Kuesioner ini dirancang untuk mengetahui sejauh mana berbagai kondisi pekerjaan menjadi sumber stress seseorang. Responden diminta memilih seberapa sering kondisi tersebut menimbulkan stress.
1. Bila kondisi yang diuraikan tidak pernah menimbulkan stress
2. Bila kondisi yang diuraikan jarang sekali menimbulkan stress
3. Bila kondisi yang diuraikan jarang menimbulkan stress
4. Bila kondisi yang diuraikan kadang-kadang menimbulkan stress
5. Bila kondisi yang diuraikan sering menimbulkan stress
6. Bila kondisi yang diuraikan sering kali menimbulkan stress
7. Bila kondisi yang diuraikan selalu menimbulkan stress
